??? 42歲的林女士先天性只有一顆腎，去年10月，她出現(xiàn)頭暈不適，檢查后發(fā)現(xiàn)血壓高到200/120mmHg，于是她開始了一段從高血壓到拆除身上的“不定時炸彈”之路。

??? 原來，導(dǎo)致高血壓的原因是她僅有的一個腎臟旁的血管上有4個多發(fā)性動脈瘤。動脈瘤有隨時爆裂的風(fēng)險，一旦爆裂將大出血危及生命。

??? 拆除這些“不定時炸彈”自然是最好的方法，但對于獨腎的林女士來說，卻面臨兩難的境地，要切除干凈動脈瘤，又要保護好僅有的一個腎。在咨詢了北京、廣東、以及香港等多地的醫(yī)院后，很多醫(yī)生表示沒有把握。??

??? 但身上綁著多個“不定時炸彈”始終讓林女士不能安心，她下定決心搏一搏，找到了中山一院腎移植科進行手術(shù)，經(jīng)過中山一院三位教授、兩名高年資進修醫(yī)生妙手拆彈，最終成功解救了林女士。手術(shù)不僅幫她拆掉了所有“炸彈”，同時完整保住她唯一腎臟的所有血管及血供，還恢復(fù)了正常血壓。近日，林女士將康復(fù)出院。

?手術(shù)成功的林女士（左二）給三位教授送上錦旗、獻花，表示感謝。

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??? 獨腎患者血壓高?“元兇”竟在腎動脈

??? 林女士在十年前體檢就發(fā)現(xiàn)了自己是先天性獨腎，不過她的身體一向健康，也沒有對生活帶來任何影響，正常結(jié)婚生子。

??? 然而，去年10月，她出現(xiàn)頭暈不適，到當?shù)蒯t(yī)院問診時發(fā)現(xiàn)血壓高達200/120mmHg，醫(yī)生建議住院治療，查清血壓高原因。通過增強CT檢查發(fā)現(xiàn)，她僅有的一個腎血管出現(xiàn)問題，腎動脈上有多個不定時炸彈，確診為多發(fā)動脈瘤。其腎動脈異常源于腹腔干，起始部位就有一個動脈瘤，另外還有多個動脈瘤分布于腎動脈主干和腎門動脈處，情況復(fù)雜。

?? “當時檢查出4個瘤子，就像不定時炸彈一樣綁在我身體上”。此后林女士她踏上了漫漫求醫(yī)之路，“我看過北京、廣東、香港等地的醫(yī)院”。

??? 但林女士就診的多家醫(yī)院在位她進行多次多學(xué)科會診后，不管是血管外科、介入科還是泌尿外科醫(yī)生，都沒有把握在拆掉所有“炸彈”的同時，還能完整保住她唯一腎臟的所有血管及血供、恢復(fù)正常血壓。林女士陷入困境，不想放棄尋找既一次性拆除動脈瘤又完整保腎的“兩全其美”辦法。

??? “在我最絕望的時候，疫情又來了，沒辦法進一步入院治療，之前的醫(yī)生都告訴我，那些動脈瘤都是不定時炸彈，有破裂風(fēng)險。一旦破裂可能危及生命，疫情期間只能在家控制血壓，定期復(fù)查，祈求瘤體不再長大。”然而，她僅有的期待也沒有實現(xiàn)。疫情穩(wěn)定后的第一次復(fù)查就發(fā)現(xiàn)動脈瘤長大了不少，這下她更著急了。聽說中山一院腎移植科做過不少類似手術(shù)，成功率很高，她抱著試試看的心態(tài)，找到了中山一院器官移植中心主任王長希。

??? 王長希介紹，“當時患者和家屬找到我，對我們寄予厚望，因為她確實無路可走了，動脈瘤還在長大，要盡快處理，炸彈一天不拆，她就每天在驚慌中度過。”

?? ?遭遇三大難關(guān)? 患者最壞結(jié)果可能進入透析

??? 王長希介紹，當時第一眼看到那幾個不規(guī)律生長的瘤體，就知道這是塊“難啃的骨頭”。于是他組織了科里醫(yī)生集體看片，初步評估手術(shù)的可行性。“凝聚了集體智慧后，再加上患者對我們的信任，讓我下定決心搏一搏”。據(jù)介紹，手術(shù)難點主要在三個方面：首先要完整地切除動脈起始段的瘤體而不影響腹腔干的血流，否則會影響肝臟、腸道的血流，后果嚴重；其次是腎動脈重建困難，有可能無法重建部分腎動脈分支，損失一些腎單位會影響術(shù)后肌酐水平；最后如果動脈瘤切除不徹底，血壓問題無法得到徹底解決。這種高難度手術(shù)，必須和麻醉科等相關(guān)科室溝通，做好手術(shù)預(yù)案，精細到每一步，考慮到每一種后果的處理措施。

??? 術(shù)前，該科教授李軍跟病人談話，講解了大致手術(shù)方案，以及可能出現(xiàn)的最壞結(jié)果：腎臟血管重建困難，不能移植回去，直接進入透析狀態(tài)……移植科教授傅茜也一直跟患者溝通，做心理輔導(dǎo)。雖然林女士已有充分的心理準備，但想到一旦手術(shù)失敗，自己就要靠透析度日，心中難免有些悲傷。不過，“這次住院，我心里好像有股無形的力量在支撐著，是對腎移植科醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)的信任。”沒有過多猶豫，她簽下了手術(shù)同意書。

??? 該科教授吳成林是患者的主管醫(yī)生，第一次接診時就跟主任王長希一起看過患者的片子，起初他也覺得手術(shù)很難，但在團隊充分評估、抽絲剝繭分析手術(shù)方式和手術(shù)必要性后，他認為必須把準備工作做得更加細致。吳成林和李軍兩位教授在術(shù)前就基本把手術(shù)流程梳理了一遍，手術(shù)體位擺放、不能照搬常規(guī)自體腎移植的切口選擇、術(shù)中取腎后無尿階段與麻醉師的配合、術(shù)后是否去ICU等問題，做到心中有數(shù)。

?術(shù)前術(shù)后對比，左圖凸起的即動脈瘤。?

??? 妙手拆彈? 將腎臟連同動脈瘤完整摘下修整再植入

??? 由于術(shù)前準備充分，手術(shù)按步驟進行，這臺手術(shù)配備了中山一院三位教授、兩名高年資進修醫(yī)生，陣容強大，麻醉科和手術(shù)室也配備了精兵強將，輪番上陣。切皮、暴露腎臟、游離，手術(shù)有條不紊，很快一個個動脈瘤都慢慢地出現(xiàn)在手術(shù)野中。作為手術(shù)助手的吳成林教授告訴記者，“在暴露腎門的時候，幾個動脈瘤都壓在我手掌下面，隨著動脈的波動，我的手也是一顫一顫的，心理壓力很大，稍不小心就有可能損傷到瘤體，造成大出血。”

??? 手術(shù)團隊接受記者采訪。

??? 經(jīng)過仔細地分離，各主要血管、瘤體基本暴露清楚了。王長希最后確認了一遍腎動脈起始部的動脈瘤已充分游離，手術(shù)團隊果斷將腎臟連同幾個動脈瘤完整地取下來。這時臺下已準備好灌注平臺，“摘下來的腎臟，我們在只有4度的冷灌注平臺進行修理，腎臟在冷缺血的狀態(tài)下可以保持48-72小時腎功能不受損，而熱缺血（在人體37度的溫度下）不能超過30分鐘，因此，在體內(nèi)修復(fù)腎幾乎沒有可能，而在冷缺血下的情況下，我們有足夠的時間對腎臟進行修復(fù)。首先是挖出動脈瘤，在挖出多個瘤體后，腎臟外觀正常，適合移植。

??? 接下來就是整個手術(shù)最難的環(huán)節(jié)：動脈重建。這是直接決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，臺上主刀的李軍雖然已經(jīng)處理過很多種類似的動脈瘤，但每個瘤都不一樣，每次手術(shù)的血管重建方式都不可復(fù)制，需要在臺下修整的過程中隨機應(yīng)變，戰(zhàn)場從手術(shù)臺上轉(zhuǎn)移到了小小的修腎臺上，王長希帶著團隊幾個醫(yī)生邊討論，邊決定血管的取舍修剪。細如發(fā)絲的血管吻合線在李軍手上左穿右印，在完成最后一針血管修補時，臺下奮戰(zhàn)已經(jīng)2小時了，這時大家緊繃的神經(jīng)終于放松了。最困難的步驟完成了，之后利用患者殘存的腎動脈，經(jīng)過巧妙設(shè)計，將原本在左側(cè)的獨腎放到了右側(cè)，所有分支都被接回主干上，沒有使用額外取患者髂動脈做重建的備用方案，這意味著王長希考慮的三個手術(shù)難點都被順利解決了。

??? 血管開放，當尿液重新從輸尿管流出來的一刻，所有人都開心地笑了，這是對患者最好的交代。

??? 一次手術(shù)解決了三個問題患者血壓恢復(fù)正常

患者醒來，醫(yī)生跟她說的第一句話就是：“腎完整地保住了”。林女士說，這是她這輩子最難以忘懷的七個字。

該院移植科教授傅茜介紹，普通人是兩個腎，哪怕不得已失去一個還可以有另一個代償，而對于獨腎的患者來說，僅有一個腎是非常寶貴的，對她來說，除了保腎沒有退路。“如果術(shù)中，腎功能損害了，她會成為一個腎功能衰竭的病人，之后的生活將伴隨透析或等待腎移植，這是很痛苦的。而此次外科手術(shù)不僅拆除了動脈瘤，保住了腎功能，同時解決了高血壓，一舉三得”。

術(shù)后林女士被轉(zhuǎn)到普通病房，腎移植科護士長陳鍔做了大量準備工作，為了保證患者的休息質(zhì)量，調(diào)整了一個單人間，最初24小時安排有經(jīng)驗的護士進行護理。她說：“這個病人的護理難度極大，患者心理壓力大、手術(shù)時間長、對疼痛敏感，切除動脈瘤4個，動脈吻合口5個，對血壓、容量、凝血功能的監(jiān)控也必須及時。好在我們曾護理過幾十個類似病人，積累了很多經(jīng)驗。”據(jù)悉，目前患者術(shù)后血壓已經(jīng)恢復(fù)了正常，其他各項指標也正常，部分指標甚至比術(shù)前還好。

據(jù)王長希介紹，中山一院腎移植科已完成各類自體腎移植手術(shù)數(shù)十例，包括腎動脈瘤切除后自體腎移植、腎動脈瘤介入栓塞手術(shù)失敗后自體腎移植、腎動脈多發(fā)狹窄自體腎移植、兒童腎母細胞瘤剔除后自體腎移植、腹膜后巨大腫物剔除后自體腎移植、輸尿管撕脫傷自體腎移植等各種類型自體腎移植手術(shù)。

??? 術(shù)后，王長希主任查房。

?? 知多D：先天性獨腎不影響正常生活

??? 據(jù)了解，先天性獨腎在人群中的發(fā)生率并不低，每千人中達到0.6-1，發(fā)生的原因可能和遺傳、胚胎發(fā)育變異相關(guān)。

??? 王長希介紹，先天性獨腎本身不影響生活，相對來說，獨腎人員的腎臟會比普通腎臟大1/3左右，因為代償性大。此次林女士的發(fā)病主要原因在于動脈瘤導(dǎo)致的高血壓。對于年輕人來說，年紀輕輕就患上高血壓進行排查的時候，要尤其關(guān)注是否動脈瘤引起。“有經(jīng)驗的醫(yī)生通過B超檢查可以發(fā)現(xiàn)，再結(jié)合增強CT可以清晰的排查”。

信息時報 記者黃艷 通訊員 彭福祥 潘曼琪 吳成林

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日期：2020-08-27